در سومين بخش از گزارش سلامت شغلي، مي‌خوانيم که براي تامين اهداف بهداشت حرفه‌اي چه بايد کرد؟ کارگران چه نوع معايناتي را بايد انجام دهند؟ آيا جاي روان‌شناس شغلي در تيم معاينات خالي است؟ و استرس شغلي در اولويت چندم متوليان امر سلامت شغلي قرار دارد؟
چگونه از سلامت شغلي‌ام اطمينان يابم؟
برخي راه‌هاي دستيابي به اهداف بهداشت حرفه‌اي بر مبناي آن است که کارگر قبل از استخدام، معاينه شده تا متناسب با توانايي‌ها و وضعيت جسمي و سلامتي او به کار گمارده شود. شرايط کار و آزارهاي ناشي از آن بررسي و در صورت مخاطره‌آميز بودن رفع يا کنترل شود. همچنين علل غيبت از کار بررسي و با رعايت اصول بهداشتي از تکرار آنها جلوگيري شود. بر همين اساس آموزش‌هاي لازم جهت استفاده صحيح از وسايل حفاظت فردي به شاغلان نيز ارائه مي‌شود. در هر حال کارشناسان و متخصصان حوزه بيماري‌هاي شغلي، هدف بهداشت حرفه‌اي را حفظ و ارتقاي سلامت جسمي و رواني کارگران همه مشاغل و دستيابي به حداکثر سلامتي در محيط کار مي‌دانند. بدين منظور در کنار خانه‌هاي بهداشت کارگري و کارشناسان بهداشت حرفه‌اي، طب کار و مراکز تخصصي طب کار وجود دارد. دکتر اکرم‌السادات مؤمن‌زاده واحدي در خصوص اين تخصص و داير شدن اين مراکز مي‌گويد: «تخصص طب کار حدودا از سال ۱۳۷۵ شروع شد. تا قبل از آن چنين تخصصي نداشتيم. در اين سال با تربيت پزشکاني که عمومي بودند و يک دوره سه ساله آموزش ديدند، بعد اين دوره به عنوان متخصص طب کار شروع به کار کردند. البته يکسري پزشکان عمومي هم هستند که تنها يک دوره بازآموزي مي‌گذرانند که به عنوان همکار ما و نه به عنوان متخصص طب کار، فعاليت مي‌کنند. ما از سال ۱۳۷۵ شروع کرديم و از سال ۱۳۷۹ديگر خروجي طب کار را داشتيم و از سال ۱۳۹۰ مرکز شروع به کار کرد. تا قبل از آن به عنوان شرکتي کار مي‌شد؛ يعني کار انجام مي‌شد اما اينکه به صورت منسجم و در قالب مرکز باشد نبود.
همان‌طور که مي‌دانيد پدر طب کار رامازيني است. رامازيني متوجه شد که بچه‌ها و افرادي که دودکش‌ها را تميز مي‌کردند نسبت به ساير افراد بيشتر به سرطان بيضه مبتلا مي‌شدند. در کشورهاي ديگر قدمت اين رشته بالاي ۱۰۰ سال است و کاملاً رشته شناخته‌شده‌اي است اما در کشور ما حدود ۱۰ تا ۱۵ سال قدمت دارد.»
دکتر شمس حسيني در مورد تعداد اين مراکز مي‌گويد: «ما نزديک به ۱۰۰۰ مرکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت شغلي دولتي و خصوصي داريم. از اين ميان يکسري مرکز تخصصي هستند و بقيه پزشک عمومي طب کار که خصوصي هستند و بعضي‌ها هم مراکز بهداشتي درماني که دولتي هستند.»
دکتر مؤمن‌زاده واحدي در مورد هزينه‌هاي دريافتي از مراجعان در مرکز تخصصي خود مي‌گويد: «آنچه وزارت بهداشت اعلام کرده‌است براي معاينات بدو استخدام ۲۵۶ هزار تومان است که ما از اين مقدار خيلي کمتر دريافت مي‌کنيم. ما از افراد زير ۴۰ سال ۱۲۰ هزار تومان و از افراد بالاي ۴۰ سال به دليل نوار قلبي که براي آنها گرفته مي‌شود ۱۴۰ هزار تومان دريافت مي‌کنيم. هزينه معاينات بدو استخدام با خود افراد است اما هزينه‌هاي معاينات دوره‌اي طبق قانون کار با کارفرما است و در معاينات دوره‌اي چون تعداد بالا مي‌رود هزينه کم مي‌شود.»
دکتر شمس حسيني نيز در مورد نرخ مصوب از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي مي‌گويد: «براساس تعرفه سال ۱۳۹۴، يک معاينه بدو استخدام در نرخ دولتي ممکن است نزديک به ۱۵۰ تا ۱۶۰ هزار تومان تمام شود. چون معاينات هم بايد طراحي شوند. اين‌گونه نيست که براي همه يکسان باشد و در نرخ خصوصي نزديک ۳۰۰ هزار تومان مي‌شود اما مبلغي که الآن گرفته مي‌شود خيلي کمتر از اين است و تقريبا معادل نرخ دولتي است و حتي در برخي موارد در مراکز خصوصي کمتر از نرخ مصوب دولتي است. اين رقابت باعث‌شده است که مناقصه برگزار شود و کارفرماها سلامت افراد را به مناقصه بگذارند و وقتي مناقصه برگزار مي‌شود خودتان اطلاع داريد که حتي کمتر از حد واقعي قيمت مي‌دهند. من جايي را سراغ دارم که نفري ۷۰۰۰ تا ۱۰ هزار تومان مي‌گيرند. مسلما جايي که اين مقدار مي‌گيرند تقريبا هيچ کاري انجام نمي‌دهند و فقط براي اينکه اين مناقصه را ببرند کار انجام مي‌دهند. من پرونده‌اي را ديده‌ام که آزمايشي نداشته در صورتي که فرد نياز به آزمايش داشته‌است.»
وي با اشاره به اين مشکلات مي‌افزايد: «به همين دليل وزارت بهداشت سعي کرده که اکنون به سمت کيفيت برود. چون ما تاکنون در قسمت کمي مشکل داشتيم که روي آن کار کرده بوديم. الآن در حال کار روي کيفيت هستيم. آن معايناتي که از نظر کيفي مشکل دارند مسلما باطل خواهند شد.» ما اکنون متخصصان طراحي در معاونت‌هاي بهداشت داريم که تعدادشان کم است اما سعي کرده‌ايم از آنها براي نظارت‌هاي کيفي‌مان استفاده کنيم که برنامه‌ريزي نياز دارد و ما اکنون درحال برنامه‌ريزي جامع و کامل هستيم که ان‌شاءاله در سال جاري محقق مي‌شود. برنامه‌اش نوشته شده اما يکسري مسائل مالي وزارتخانه و… باعث طولاني شدن آن شده است وگرنه از سال گذشته شروع کرده بوديم که نظارت را از نظر کيفي جدي‌تر کنيم.»
دکتر مؤمن‌زاده واحدي در مورد انواع معاينات شغلي مي‌گويد: «ما معاينات مختلفي انجام مي‌دهيم. يکسري معاينات بدو استخدام داريم و يکسري هم معاينات دوره‌اي که طبق قانون کار حداقل سالي يک بار بايد معاينات سلامت شغلي براي تمام مشمولين ماده ۸۵ قانون کار انجام شود و يکسري نيز معاينات بازگشت به کار است؛ مثلاً شما به فرض يک جراحي کرده‌ايد و الآن مي‌خواهيد به کار برگرديد، دوباره پزشک بايد شما را معاينه کند که بداند توانايي داريد به کار برگرديد يا خير. يکسري هم معاينات خاص است که مثلاً مخصوص خانم‌هاي باردار است يا فردي که سرطان يا ام اس دارد. مي‌خواهيم ببينيم مي‌تواند کارش را انجام دهد يا نه. يکسري هم معاينات بازنشستگي است؛ مثلاً فرد ۳۰ سال کار کرده، کارفرما بايد بفهمد که اين فرد با چه شرايطي در حال بازنشسته شدن است، که اينها با هم فرق دارند؛ مثلاً معاينات بدو استخدام خيلي دقيق‌تر است.»
در برقراري يک سيستم سلامت شغلي در يک سازمان، طي معاينات بدو استخدام، يک متخصص طب کار با شناختي که از ماهيت کار و توانايي‌ها و ظرفيت‌هاي مورد تقاضاي کار دارد، مي‌تواند کار مناسب فرد را پيشنهاد داده و در ضمن اعمال ملاحظات لازم با توجه به ميزان سلامت و محدوديت‌هاي فردي، آن فرد را براي آن کار آموزش داده و کارايي فرد در شغل مورد نظر را به حداکثر برساند.
کارشناسان بهداشت حرفه‌اي و شغلي بر اين باورند که شاخص‌هاي سلامت مي‌تواند با افزايش ظرفيت‌هاي فيزيکي مانند قدرت و استقامت و همين‌طور ظرفيت‌هاي ذهني همانند عملکرد شناختي و توانايي علت‌يابي، باعث افزايش کارايي فرد شوند.
از سوي ديگر تيم سلامت شغلي با استفاده از دانش خود در زمينه غيبت از کار و با بهره‌گيري از معيارهاي سنجشي که در دست دارد، مي‌تواند ميزان غيبت از کار را در سازمان سنجيده و علل و مقادير غيرطبيعي و خارج از استاندارد غيبت از کار را درون سازمان تشخيص دهد و در جهت کاهش ميزان غيبت مرتبط با بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي داخل سازماني تلاش کند.
همچنين با رعايت اصول علمي مي‌توان شيفت‌هاي کاري را طوري تنظيم کرد که متناسب با افراد و محدوديت‌هاي فيزيکي و رواني آنها و فرهنگ آن جامعه باشد و به اين ترتيب بهره‌وري و توليد را افزايش داد.
دکتر شمس حسيني در مورد تيم معاينات مي‌گويد: «در کل کشور معاينات در قالب چند نوع مجوز انجام مي‌شود. يک بخشنامه وجود دارد که آنها را تعيين‌کرده و براساس آنها انجام مي‌شود. فرد مثلا پزشکي است که در واحد کاري کار مي‌کند يا دوره ديده طب کار است؛ البته واحد کاري هم بايد دوره ديده طب کار باشد؛ يعني پزشک عمومي است که دوره ديده طب کار است. ما متخصص طب کار نيز داريم که مي‌تواند در قالب مطب يا در مرکز تخصصي طب کار، فعاليت کند. ما مطب متخصص در کل کشور خيلي کم داريم شايد يکي، دوتا. بيشتر آنها براي اينکه بتوانند خدمات بهتري ارائه دهند مرکز تخصصي تاسيس کرده‌اند. در اين مراکز شنوايي‌سنجي توسط اوديولوزيست و تحت نظارت متخصص و بينايي‌سنجي توسط متخصص يا خود پزشک انجام مي‌شود. آزمايش‌هاي ديگر و يک کارشناس بهداشت حرفه‌اي دارند که عوامل زيان‌آور شغلي را برايشان تعيين مي‌کنند و ممکن است پزشک عمومي همکار هم داشته‌باشند که برايشان معاينات اوليه و کلي را انجام دهند که البته آنها نيز چون زير نظر متخصص کار مي‌کنند مسلماً متخصص آموزش‌هايي را به آنها داده است. در اين مراکز آزمون‌هاي رواني هم داريم که بعضي‌ها روان‌شناس به کار گرفته‌اند و در بعضي تکنسين آن کار را انجام مي‌دهد. لزوما در آيين‌نامه تأسيس مراکز تخصصي روان‌شناس وجود ندارد. گفته شده‌است که بهتر است استفاده شود اما اينکه اجبار باشد که حتماً در نظر بگيرند نه. چون پزشک عمومي در دوره آموزشي خود روان‌شناسي را هم گذرانده است.
دکتر مؤمن‌زاده واحدي در مورد کمبود و لزوم وجود روان‌شناس کار مي‌گويد: «روان‌شناسان صنعتي که خيلي کم هستند و روان‌شناسان باليني هم نمي‌آيند؛ چون خود صنايع استقبال نمي‌کنند. فعلاً تا حدي توانسته‌اند معاينات فيزيکي را اجباري کنند. چند کارخانه هستند که ما شديدا به آنها پيشنهاد داده‌ايم ولي استقبال نمي‌کنند؛ چون نمي‌خواهند که در صنعتشان اين موضوع پررنگ شود که مثلاً افسردگي اينجا زياد است. براي صاحبان صنايع خيلي قابل قبول‌تر است که بگوييم شما مشکل کاهش شنوايي داريد تا مشکل رواني.»
اين متخصص طب کار در مورد عوامل استرس‌زا در يک محيط کاري مي‌گويد: «حجم زياد کار، عدم تناسب توانايي فرد با نوع کار، سرعت زياد کار به طوري که فرد نمي‌رسد که مثلا آن کار را در آن زمان به اتمام برساند، کار تيمي؛ براي بعضي افراد به‌خصوص افراد درون‌گرا کار تيمي سخت است و با تقابلي که فرد با کارفرما يا رييس دارد يا مثلا مديران مياني خيلي دچار استرس مي‌شوند. شايد عکسي را ديده باشيد که مدير مياني دو چهره دارد به کارفرما مي‌خندد و به کارگرها اخم مي‌کند. اينها خيلي در تقابل هستند. بحث مذهبي و عقيدتي، در محيط‌هايي که همه خانم هستند استرس شغلي خيلي بيشتر است. عدم امنيت شغلي وجود دارد. شما نمي‌دانيد که ماه ديگر در اين اداره، کارخانه يا کارگاه هستيد يا خير، بحث حقوق و دستمزد و تغذيه خيلي مهم است. کارگر غذايش را نمي‌خورد و قايم مي‌کند تا به خانه ببرد و يا غذاي کمي مي‌آورد. اينها همه باعث استرس شغلي مي‌شود.»
وي با اشاره به اينکه عوامل استرس‌زا وقتي به جسم مي‌رسد مشکلاتي را در پي دارد، مي‌گويد: «بعضي بيماري‌ها سايکوسوماتيک (اختلالات روان‌تني) هستند؛ يعني بيماري‌اي که صرفا جنبه فيزيکي ندارد و جنبه رواني نيز دارد. اين قدر به فرد استرس ايجاد مي‌کنيم که مثلا سردردهاي شديد مي‌گيرد، زخم معده مي‌گيرد. حتي ما در پزشکي مي‌گوييم اگر فردي کمردرد يا گردن‌دردش طول کشيد حتماً مشکل روان‌شناسي دارد. يعني مشکلات روحي و رواني روي همه چيز اثر مي‌گذارد و اين‌گونه نيست که استرس زياد شود و فقط فرد افسرده شود.»
مسعود نيازي عضو هيأت‌مديره کانون عالي انجمن صنفي کارگران ايران نيز با اشاره به استرس شديد کارگران در معادن و کوره‌پزخانه‌ها و مشاغل سخت و زيان‌آور مي‌گويد: «روان‌شناسي کار در کشور ما مغفول است. روان‌شناسي کار صرفا بدين معنا نيست که ما بيماري‌هايي را رصد کنيم يا کشف کنيم يا در بازرسي‌هايمان روان‌شناسان کار نظر بدهند که بخشي از نيروي کار مستعد اضطراب و افسردگي هستند يا خير. روان‌شناسي کار در طراحي شغل هم کاربرد اصلي دارد که اين شغل به چه صورت طراحي شود که کمترين آسيب رواني را در عملکرد و اجراي شغل مرتبط با نيروي کار وارد کند.»
موضوع استرس ناشي از کار در حال حاضر به عنوان يک مسئله جهاني در همه کشورها و همه حرفه‌ها و همه کارگران در همه کشورها چه توسعه‌يافته و چه درحال توسعه مطرح است. در اين زمينه محل کار به عنوان يک منبع مهم ايجاد خطرات رواني و هم به عنوان يک محيط ايده‌آل براي رسيدگي به اين معضل مي‌تواند باشد.
شعار امسال سازمان بين‌المللي کار در ۲۸ آوريل به عنوان روز جهاني ايمني و بهداشت حرفه‌اي «استرس در محيط کار يک چالش جمعي» است. اين درحالي است که دکتر شمس حسيني نيز ضمن اذعان به اهميت مسئله استرس شغلي در مورد اولويت آن در وزارت بهداشت مي‌گويد: «وارد شدن به استرس شغلي کار سختي است. کارگري که با سيليس کار مي‌کند، بعد از چند سال ريه‌اش از بين مي‌رود. ديگر استرس شغلي در اين فرد در رده سوم و چهارم قرار مي‌گيرد؛ يعني شما اولين اولويتتان اين است که اين آدم نميرد تا اينکه بياييد استرسش را برطرف کنيد. البته بايستي در نظر داشت که اين عوامل هم استرس کارگران را دو چندان مي‌کنند. الآن معاينات شغلي فقط در کارخانه‌ها اجرا مي‌شود، اما دنبال اين هستيم که براي کارکنان دولت و ديگر اقشار هم انجام شود. اکنون براي رانندگان هم انجام مي‌شود. ما برنامه رانندگان را داريم که مي‌توانم بگويم نزديک به صددرصد رانندگان يک بار معاينه شده‌اند ولي الآن از کميت بيرون آمده‌ايم و کيفيت معاينات برايمان مهم است. ما به اندازه‌اي در مسائل اوليه مشکل داريم که فعلاً استرس شغلي در اولويت‌هاي کاري ما نيست ولي جزو معاينات حتما درنظر گرفته مي‌شود؛ يعني جزو اولويت‌هاي برنامه‌اي وزارت بهداشت شايد نباشد اما جزو معاينات هست. اگر فرم را نگاه کنيد، قسمتي مربوط به مشکلات رواني را خواهيد ديد که توسط خود پزشک بايد ارزيابي شود و اگر او تشخيص دهد که فرد مشکل شخصيتي، افسردگي يا اضطراب دارد و براي اين کار مناسب نيست، مسلما براي معاينات تکميلي فرستاده مي‌شود يا به پزشک ارجاع داده مي‌شود. من نمي‌گويم استرس مهم نيست اما اولويت ما فعلا حذف عوامل خطرزاي درجه اول همانند عوامل سرطان‌زا است. ما حتي در کلاس‌هايي که براي رانندگان مي‌گذاريم از استرس شغلي هم صحبت مي‌کنيم. استرس شغلي را بيشتر بخش آموزش وزارت بهداشت پيگيري مي‌کند نه سلامت محيط کار. استرس شغلي ابعاد مختلفي دارد. زماني بايد استرس را سازماني برطرف کرد، زماني فردي و زماني مديريتي است و يک موقع پروسه بايد عوض شود. به نظر من اولين چيزي که در استرس خيلي مهم است فيزيک است که ما الآن داريم روي فيزيک کار مي‌کنيم.»
وي در مورد اقدامات انجام شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي در خصوص پيشگيري از بيماري‌هاي شغلي مي‌گويد: «وظيفه ما تعيين سياست‌هاي کشوري است و از آنجايي که سلامت شغلي از اهميت بالايي برخوردار است، يکي از قسمت‌هاي کاري ما دربرگرفتن سلامت شاغلان است؛ به غير از سلامت جامعه که در برابر آن هم مسئول هستيم. سلامت شغلي شامل معاينات مختلف است و ما مسلما بايد بررسي کنيم و با کمک دوستان بهداشت حرفه‌اي ببينيم که آيا بازرسي انجام مي‌شود؟ بازرسي‌ها به چه شکل است؟ اگر لازم است آيين‌نامه يا دستورالعملي تدوين کنيم که اين معاينات چگونه انجام شود؟ توسط چه کسي انجام شود؟ چگونه نظارت شود؟ چگونه پايش شود؟ و چگونه به تخلفات رسيدگي شود؟ برنامه‌ريزي، قانون‌گذاري و بازرسي کار ماست که البته بازرسي از وظايف قانوني همکاران بهداشت حرفه‌اي است ولي ما ظرفيتمان محدود است؛ يعني با تمام کارهايي که انجام داديم و ظرفيت‌هايي که ايجاد کرده‌ايم و مثلا کارگاه‌ها را دسته‌بندي کرده‌ايم، به طور مثال ايستگاه درجه ۱ آنهايي هستند که عوامل سرطان‌زا دارند، اينها در اولويت بازرسي قرار مي‌گيرند، حتي در خارج از ساعات کاري هم بازرسي انجام مي‌شود اما امکانات ما محدود است که البته در اين باره اقداماتي در حال انجام است تا بازرسان ما توانمندتر شوند. اما واقعيت اين است که ظرفيت‌هايي که وجود دارد پوشش صددرصدي ندارند. تعداد محدود بازرسان ما باعث پوشش ناکافي شده است. در ضمن يکسري از کارخانه‌ها و کارگاه‌ها شناسايي نشده‌اند؛ يعني در آمار هست ولي ما نتوانسته‌ايم شناسايي کنيم چون شناسايي کارگاه‌ها به خصوص در بخش خانگي بسيار دشوار است. اما ما سال گذشته توانستيم پوشش معاينات مشاغل را به ۴۴ درصد برسانيم يعني تقريبا نصف کارخانه‌هاي شناسايي شده ما معاينات سلامت شغلي را انجام مي‌دهند. سلامت رانندگان حرفه‌اي و آموزش آنها از ديگر اقدامات ما بوده است.»
حال با توجه به نياز به ارتقا و تمرکز در حوزه برنامه ملي، ساختار تدارک خدمت، بهبود رفتاري کارگران و کارفرمايان و تأمين منابع مالي، اطلاعات و نيروي انساني، بايد ديد در دوران پسابرجام که قرار است فرصت طلايي براي رشد اقتصادي کشور باشد سياست‌هاي ابلاغي مقام معظم رهبري در حوزه سلامت به برنامه ملي سلامت کارگران قابليت اجرايي مي‌دهد؟
در شماره بعد از بيماري‌هاي شغلي و مشکلات و چالش‌هاي پيش روي کارگران چاپخانه مي‌نويسيم.
نکيسا خرم
